保險賠償是公民在發生意外時經濟上的應急依靠，但并不是投了保就一定能夠得到賠付。能夠得到理賠的行為，保險免賠的行為，其實都有嚴格的法律規定，保險并不是一道萬能的護身符。近日，張家港法院發布了近兩年該院審理的保險案件情況，總結了經典案例，梳理了一些受支持和被駁回的保險賠付訴求。
案例一：醉酒駕車發生事故保險公司不理賠
2014年8月蔣某醉酒后駕車與他人車輛相撞，交警認定蔣某負事故的全部責任。兩車因事故都受到嚴重損壞，所產生的修理費共計20多萬元，按照責任認定均應由蔣某支付。蔣某向自己投保的保險公司申請理賠，卻遭到了保險公司的拒絕。蔣某就將保險公司起訴至法院，要求保險公司賠付上述修理費。法院審理后認定，保險公司無需支付保險理賠款，判決駁回了蔣某的訴訟請求。
【法官說法】醉酒駕駛、無證駕駛和肇事后逃逸等違法行為嚴重危害公共秩序和他人的生命財產安全。此種情形下，保險公司對于免責條款的說明義務較輕，而各保險公司目前適用的保險條款中均有上述嚴重違法行為造成的損失免除保險賠償責任的條款，且為醒目字體。因此在類似案件中，保險公司一般被視為已經履行了免責條款的說明義務，無須投保人以其他方式確認。投保人或車輛駕駛人在上述情形下駕駛車輛所造成的損失，無法再向保險公司要求賠償，應全部自行承擔。
案例二：非醫保用藥品保險公司不可免賠
林某于2012年11月向保險公司投保了商業第三者責任保險，保險條款中記載有“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”，保險公司已將條款告知予林某。2013年5月，林某駕車與趙某發生交通事故，交警部門認定林某承擔事故的全部責任。在事故中受傷的趙某住院治療，花費醫療費用3萬余元，均由林某予以支付。后林某就賠償趙某醫療費的情況向保險公司理賠，保險公司認為醫療費中有5000余元為非醫保用藥，應當從保險理賠款項中予以扣除。
林某對這一說法不服，遂向法院提起訴訟，要求保險公司對上述全部醫療費用進行理賠。法院審理過程中發現，保險公司沒有就其主張的非醫保用藥提交醫保范圍內同類用藥的替換方案，也未申請司法鑒定以確定非醫保用藥的范圍，故法院判決保險公司應全額理賠林某向趙某賠付的醫藥費3萬余元。
【法官提示】事故傷者在治療過程中必然會產生醫療費用，即使不使用非醫保范圍內的藥物，也應當在醫保范圍內尋找合理的、可替代的治療藥物。保險公司所主張的扣除非醫保用藥，應當認定為扣除非醫保用藥和同類醫保范圍用藥之間的差額部分。如保險公司不能證明其主張的非醫保用藥范圍的合理性，以及醫保范圍內同類用藥的合理替換方案，就應當對投保人賠償事故傷者的全部醫藥費進行理賠。
張家港法院民二庭庭長朱偉介紹，近年來法院受理的保險合同案件數量呈逐年上升的態勢，且今年較往年有較大幅度的上升，以判決方式結案的案件比例逐年上升，案件調解難度不斷加大。具體來說，2014年張家港法院受理保險合同類案件123件，其中判決結案49件。2015年受理130件，其中判決結案62件。今年1-6月已受理80件，和去年同期相比上升了35%。朱偉表示，保險案件審理難度大，主要在于無論是由道路交通事故引起的，還是勞作中產生的案件，往往涉及多方當事人，利益糾葛較多。而且保險案件往往涉及事故責任認定、損失定損等前置程序以及訴訟中的鑒定、評估程序，涉及部門多，處理流程長。此外，司法界和各方當事人對保險條款的理解往往存在爭議，裁判尺度難以統一。朱偉同時表示，雖然案件審理難度有增無減，但法院一直都堅持從雙方締結保險合同的本意出發，對于嚴重侵犯被保險人權益的格式條款會依法判決無效。同時，對于被保險人應盡的合同義務也會予以認真審查，在審判上做到既合理又合法，維護雙方的合法權益。
