“平安福”是平安保險的一款壽險和重疾險“套餐”。3年前，蘇州消費者徐先生的家人為其購買了一份“平安福”。去年，徐先生被確診冠心病，選擇了冠狀動脈支架術，出院申請理賠遭到了拒絕。隨后，他向法院提起訴訟，但一審敗訴，二審仍維持原判。“得這么重的病竟然也達不到賠付標準?”“嚇得我趕緊回家翻保單條款”……近日，這則消息引起了老百姓對重疾險的關注，“平安福”被指誠意不足。法院判決為何支持“拒賠”?怎么挑選重疾險才不吃虧?記者對此進行了一番調查。

未達重疾理賠條件遭拒賠

2015年，徐先生家人為其購買了“平安福”保障終身，繳費期20年，主險為壽險，保額45萬，年交保費12060元。附加險包括重疾險，重疾保額43萬，年交保費6149元。2017年3月，徐先生被確診冠心病，醫生給出兩個選擇：冠狀動脈支架術或冠狀動脈搭橋術。冠狀動脈支架術創傷小，搭橋術則需要開胸治療，對病人的傷害會更大。徐先生選擇了冠狀動脈支架術，住院花費超10萬元。

徐先生提出了43萬元的理賠申請，遭到了保險公司的拒絕，理由是冠狀動脈介入手術沒有達到重疾理賠條件。徐先生不服，最終雙方鬧上了法庭。判決書顯示，法院審理后認為，附加重疾險約定滿足賠付條件的冠狀動脈搭橋術是指，為治療嚴重的冠心病，實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。徐先生使用的支架術不在約定保障范圍內，故駁回了他的訴訟請求。

“重疾險不是確診即賠這么簡單。”一名保險業內人士表示，法院的判決是合理的。保監會和中國醫師協會聯合發布保險公司的重疾險必須包括25種重疾，且有標準化定義。包括癌癥在內的3種重疾，是確診即賠的，其他重大疾病需要達到約定狀態，或者實施了約定手術才能賠付。冠心病就屬于第3種情況，理賠條款要求須實施開胸手術。

不含高發輕癥被指誠意不足

然而，大部分重疾，都有自己對應的輕癥。重疾險在中國已歷經23年的持續迭代，從病種數量、賠付次數、保額豁免，再到輕癥、中癥等細分概念上都進行了一定的革新和產品比拼。“很多保險公司都有輕度重疾賠償條款，冠狀動脈介入手術屬于高發輕癥，會給予一定補償，有些還能得到后續保費的豁免。”這名保險業內人士表示，“平安福”也有相關保障，原位癌等輕度重疾可獲得重疾險基本保額的20%的保障，且不影響重疾的給付。但是，徐先生家人購買的“平安福”條款中，輕度重疾并未包括“冠狀動脈介入手術”，因此，他得不到這部分的賠償。“這或許也是消費者不滿，認為保險公司誠意不足的原因。”

保險產品會根據市場的發展更新換代，平安福”每年都會進行一定的升級，“現在保障的病種也比徐先生購買的要全面。不過，記者翻閱“平安福2018”條款發現，輕度重疾保障病種為20種，不典型的急性心肌梗死、輕微腦中風、冠狀動脈介入手術(非開胸)這3種發病率較高的輕癥仍不在保障范圍內。

價格≠性價比

挑選關鍵是適合

“原本覺得買重疾險很容易，后來越看越糊涂。”消費者王小姐坦言，去年曾想為自己購置一份，結果看了很多產品條款，覺得各有優勢，又各有缺點，導致至今仍未下單。“有的價格便宜，但保障不全面，有的都挺合適，但偏偏缺了我想要的某幾個病種保障。”

重疾險市場，確實有點“亂花漸欲迷人眼”。2018年上半年，保險行業在中國保險行業協會備案的產品有5792款，其中健康類保險占了52%。健康險中醫療險占了54.7%，重疾險占28.7%。按照該數據估算，市場上約有860余款重疾險產品。“價格不等于性價比，單純的比價不能對比出產品的好壞。”保險業內人士表示，各保險公司在設計產品時，無論是增加疾病的種類、賠付的次數，還是疾病的豁免功能，都在正常的風險定價中做了充分的考慮。近年來，各家保險公司競相攀比疾病種類，細讀條款后才發現，有些產品輕度重疾可獲多次賠償，病種高達幾十種，也包括不典型的急性心肌梗死、冠狀動脈介入手術(非開胸)，但兩者被列為同一組，只可獲得一次賠償。有些產品約定，重疾保障為終身，但輕度重疾保障只限75周歲之前。

對于消費者而言，應當如何選購重疾險呢?該保險業內人士表示，把重點放在“賠付80種疾病還是100種疾病”上意義不大，建議要看清條款，特別是保障范圍和賠付條件，適合自己的才是最“好的。”在選擇重疾險產品時，首先要確定保額，建議重疾保障額度30萬元起，50萬元為優。根據個人情況，首先解決重疾責任的保障，輕癥次之，身故責任視預算情況決定，生存返還責任偏儲蓄性質，無足夠預算不建議考慮。