免費將監測設備穿回家后，管理后臺可每天生成無時差的監測數據，便于家庭醫生及時全面掌握服務對象健康情況，并及時進行相應用藥、飲食運動指導。近日，昆山市周市鎮社區衛生服務中心推出“互聯網+家庭醫生”遠程服務項目，重點為糖尿病血糖控制不理想，及高血壓患者有心電圖異常、肥胖等心血管高危因素的慢性病患者，與家庭醫生之間建立一個無障礙“交流通道”，對患者進行全方位跟蹤服務。

　　作為周市基層群眾健康的“守門人”，周市鎮社區衛生服務中心結合服務能力及資源配置情況，在穩定簽約數量、鞏固簽約覆蓋面的基礎上，不斷創新家庭醫生服務機制，深化家庭醫生服務內涵，重點向提質增效轉變。該項目以因病因殘困難人員、計生特殊家庭、居家失能或半失能人群、高齡空巢老人等特殊對象為重點，覆蓋高血壓、糖尿病等慢性病患者、65歲以上老年人等常住人群，以三個月為一個服務周期，依托現代醫療科技手段，為居民群眾提供全周期的健康管理服務。

　　其中，接受血糖監測管理的患者，可借助遠程監測設備及App平臺，自測并上傳血糖數據。出現高危情況時，平臺發出預警，方便簽約家醫團隊立即進行干預。自收到遠程監測設備起滿三個月，家庭醫生對簽約服務對象進行周期性評估，不達標的，還可延長一個服務周期并轉該中心糖尿病專病門診進行管理。

　　而心血管疾病患者可借助穿戴式遠程心電監測設備，對14項心電值進行遠程監測。異常心電數據將會實時發送至家庭醫生管理團隊并進行預警，醫務人員將根據風險等級采取相應干預措施。每周，遠程管理平臺還將根據監測情況為服務對象出具健康評估報告，并根據評估結果進行個性化生活方式干預和健康指導。

　　“‘互聯網+家庭醫生’遠程服務項目對提高糖尿病患者血糖控制率、降低糖尿病并發癥和及時發現、早期救治心血管疾病患者，降低患者的死亡率和致殘率具有十分積極的意義。”周市鎮社區衛生服務中心主任王志華表示，也為家庭醫生實現真正意義上的全程連續健康管理搭建一個新的平臺。

　　據悉，今年，周市鎮社區衛生服務中心將力爭實現因病因殘困難人員、計生特殊家庭、一二級殘疾人覆蓋率100%;高血壓、糖尿病等慢性病患者、65歲以上老年人等重點人群簽約率70%以上，簽約服務告知率100%。同時，努力實現有效簽約率90%以上，機構就診率50%以上、家庭醫生首診率50%以上、履約率90%以上。

　　“以家庭醫生簽約服務為平臺，與居民建立長期、穩定、連續的契約服務關系;以糖尿病患者血糖遠程管理和三高人群心電遠程監測為特色，增強家庭醫生簽約服務吸引力;以健康教育、健康促進為抓手，逐步提高簽約居民自我健康管理能力。”周市鎮社區衛生服務中心副主任蔣晴表示。(蘇報融媒記者 占長孫/文 周市鎮供圖)