□ 記者 顧 敏
“以前很多人來這家藥店用醫(yī)保卡刷米面油，后來這家藥店就被查了……”江陰市紀委監(jiān)委工作人員最近在澄江街道走訪時，居民蔣老伯指著被查處的藥店說道。去年，江陰市紀委監(jiān)委在全市深入開展打擊欺詐騙保專項督查時，澄江街道某藥店涉嫌套取醫(yī)保基金問題線索進入工作人員視野。經(jīng)查，兩年間，多名黨員干部、公職人員使用醫(yī)保卡在該店違規(guī)刷取藥物，套取門診慢性病補貼，并以此兌換成店內高價日用品、保健品，從中非法獲利。最終，藥店經(jīng)營者因涉嫌欺詐騙保受到法律嚴懲，涉案黨員干部、公職人員均被嚴肅處理。
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，必須用在刀刃上，花在明白處。省紀委監(jiān)委督促監(jiān)管部門以打擊假病人、假病情、假票據(jù)等“三假”為重點，嚴肅查處通過虛構醫(yī)療服務、誘導過度醫(yī)療等手段騙取醫(yī)保基金問題，追回29.47億元。
堅持聯(lián)動起底督辦問題線索，省紀委監(jiān)委機關牽頭，壓緊壓實主體責任和監(jiān)督責任，一方面駐省衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組督促省衛(wèi)健委落實行業(yè)主管部門責任，推動省醫(yī)保局常態(tài)化專項執(zhí)法檢查，并建立問題線索相互移送機制，及時移送2019年以來全省行政處罰、暫停或解除醫(yī)保協(xié)議等處罰件，另一方面各設區(qū)市同步起底篩查信訪反映、醫(yī)保部門移送等問題線索。
堅持“大數(shù)據(jù)”與“鐵腳板”相結合，全省各級紀檢監(jiān)察機關通過線上分析比對數(shù)據(jù)、線下“室組地”聯(lián)動調查核實，精準有效發(fā)現(xiàn)問題線索，以點帶面推動專項整治取得更大成效。
蘇州市紀委監(jiān)委運用“互聯(lián)網(wǎng)+”的監(jiān)督模式，通過對醫(yī)保基金的數(shù)據(jù)篩選、定量分析、比對清洗等構建“醫(yī)保基金監(jiān)督模型”，快速地從基礎數(shù)據(jù)中排查出異常信息。比如，在病種數(shù)量異常規(guī)則方面，導入體檢報告信息，從體檢內容、過往病史等多個維度對參保人員精準“畫像”，研判其醫(yī)保支出合理性。在醫(yī)療機構行為異常規(guī)則方面，調取醫(yī)保部門行政執(zhí)法、行政處罰數(shù)據(jù)，結合群眾反映較多的牙科治療費用居高不下等問題，將牙科診所作為核查重點，嚴查違規(guī)替換醫(yī)保結算項目等行為。今年7月，常熟市紀委監(jiān)委派駐市衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組與市醫(yī)保局對全市61家口腔類定點機構開展專項稽查，針對口腔類定點機構存在的打包收費、串換項目收費、超標準收費等違規(guī)行為，共發(fā)出檢查情況通知單59份，累計追回違規(guī)費用407萬余元。
結合日常監(jiān)督、信訪舉報、12345熱線投訴、網(wǎng)絡輿情等各方面情況，鎮(zhèn)江市紀委監(jiān)委梳理出虛假開方用藥、違規(guī)辦理住院手續(xù)、虛構醫(yī)療服務等欺詐騙取醫(yī)保基金的7類主要情形，找準醫(yī)保基金“出血點”。同時，聯(lián)合市醫(yī)保局線上比對診療記錄和費用明細，線下檢查全市872家定點醫(yī)藥機構，對近年來行政處罰、暫停或解除醫(yī)保協(xié)議等情況“回頭看”，逐一梳理研判疑似欺詐騙保問題線索，掛牌督辦22條，查處案件31起，黨紀政務處分29人，通報曝光典型案例14起16人，推動追回醫(yī)保基金5984萬元。
在嚴肅查處黨員干部、公職人員參與欺詐騙保案件的同時，全省紀檢監(jiān)察機關立足監(jiān)督的再監(jiān)督，緊盯責任落實，通過強化監(jiān)督檢查、制發(fā)監(jiān)察建議等方式，推動相關單位補齊制度短板、堵塞監(jiān)管漏洞。
圍繞以往查處的典型違紀違法案例以及操作不規(guī)范等問題，連云港市紀委監(jiān)委派駐第七紀檢監(jiān)察組督促指導市醫(yī)保局編印《定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務收費行為負面清單》口袋書，逐一發(fā)放各定點醫(yī)療機構并開展宣講。同時，在全市范圍內開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動，通過組織普法宣講、制作專題動漫視頻、編印動漫宣傳手冊、曝光典型案例等多種方式，提升醫(yī)藥機構守法意識和社會公眾參與意識。
常州市武進區(qū)紀委監(jiān)委督促推動區(qū)醫(yī)保分局出臺常州市醫(yī)療保障管理服務中心武進分中心內部控制實施暫行辦法，完善醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法程序、執(zhí)法文書等規(guī)范標準，健全廉政風險防控機制，不斷提高醫(yī)保基金監(jiān)管的有效性和規(guī)范性。
