徐州設立“醫保T指數”提升醫保資金使用質效

考核指揮棒激勵“三醫”聯動謀共贏

“今年，我院四級手術有望完成5400例，與去年實際完成的4500例相比，大幅增長20%。”近日，徐州市醫療保障局正式設立“醫保T指數”，徐州礦務集團總醫院副院長孫良仁表示，醫院隨即組織學習最新改革方案，將在醫保資金使用考核“指揮棒”激勵下，加強優勢科室建設，完成更多高難度手術。

連日來，徐州24家三級醫院都圍繞該市剛發布的醫保新政，在醫保專項考核指數、重點支持病種指數、急診搶救指數等7個重點指數的考核上，結合各院優勢提出具體措施。

徐州作為淮海經濟區中心城市，醫療資源和水平都居域內城市首位，但徐州也是老工業基地轉型發展的代表城市，醫保資金支出壓力較大。早在2020年，當地就開始實施DRG（疾病診斷相關分組）付費改革。4年來，全市病案合格率和醫保基金結付率持續提升，去年整體病案入組率較往年提高0.27%。全市二三級醫療機構平均住院日較同期縮短0.68天,住院次均費下降1214.46元。參保群眾在政策范圍內報銷比例、實際報銷比例分別提升0.33、0.07個百分點，參保人員個人自費比例穩定在8%以內，實現醫、保、患三方共贏。

黨的二十屆三中全會聚焦健全保障和改善民生制度體系，提出要“深化醫保支付方式改革，完善大病保險和醫療救助制度，加強醫保基金監管”“促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理”。

如今，“醫保政策”“醫保支付”“醫療行為”間聯系日益緊密，徐州醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革走向深水區。“我們突出醫保支付方式改革，引導醫保和醫療同向發力。”徐州市醫療保障局局長楊晶說，經過反復論證，當地實施了“醫保T指數”，正向引導醫療機構高質量發展，做好醫保改革“下半篇文章”。

高榮光 攝 視覺江蘇網供圖

“醫保T指數”改革的著力點在于以重點指數考核激勵醫院精細管理、主動降低不合理醫保支出。

“它加強了對醫療服務的激勵和約束作用，促進‘三醫’協同發展和治理。”徐州市醫保中心主任楊義森說，醫保專項考核指數可評判醫院本年度真實服務質量，在綜合醫療機構結付率不超過100%的前提下，醫保部門可對前3名分別給予增加1%、0.5%、0.3%結付獎勵，對專科醫院排位第一的，增加0.5%結付獎勵。

“‘指揮棒’很快就催生出醫院主動治理不合理支出的內生動力。”孫良仁算了一筆賬，去年該院醫保統籌基金收入6億多元，按照1%的比例獲得獎勵的話，能給醫院帶來600多萬元的實際收入。而徐州頭部綜合性三甲醫院每年醫保統籌基金收入在20億元左右，采取具體行動的內生動力更大。由于治療病種的局限，縣級醫院80%以上的收入與醫保相關，考核壓力很快就會傳遞到基層醫院。

徐州市某三甲醫院在結算中發現，全院市區職工醫保次均住院藥品費用為3419元，住院藥占比24.5%，在同級醫院中處于低位，但還存在部分藥品使用不合理的地方。該醫院隨即組織藥學部、醫務處、醫保辦等多部門，調取去年全院和各科室用藥金額、數量等宏觀數據，按照使用金額和用量分別進行排序和占比分析，列出使用金額排在全院前60位和各科室前20位的藥品名稱、金額和數量明細。經過數據分析，明確今后重點在中藥注射劑、抗菌藥物、注射用質子泵抑制劑、抗腫瘤藥物等藥品使用方面予以控制。

楊晶介紹，當地設置了重點支持病種指數和急診搶救指數兩項“支持指數”，通過評審確定得分前20名的病種為當年重點支持病種。

不久前，徐州市醫保局組織開展了醫保支付重點病種評審，會上共接收22家醫療機構提交的96個病種的申報推薦材料，其中急危搶救病種51個、支持淮海經濟區醫療高地建設急需發展的低谷病種5個、具有引領作用的高峰病種40個，經評審后將納入年度醫保支付名單。

徐州還建立了兩項“通報指數”，增強定點醫療機構間的日常競爭意識。設置基金支付指數，每月通報基金總體收支和上解下撥情況，讓醫保數據和醫院數據雙向公開透明，方便定點機構橫向對比；按季度向社會公開最常見的20個基礎病種在各家醫院的次均費用、門診次均費用、醫保費用比例等8項數據，方便群眾自行選擇就醫機構。

近日，徐州市醫保局組織437家市本級定點醫療機構參加2023年度綜合績效評價，根據評價結果兌現預留的質量保證金。其中，扣減質量保證金定點醫藥機構176家，獎勵質量保證金定點醫藥機構164家，涉及金額1102.96萬元。被扣除質量保證金最多的醫療機構扣除金額309.83萬元，受獎勵最多的三級醫療機構獲獎勵金額301.02萬元。

“一旦資金到位，我院就將在績效、科研經費分配、人才引進上加大對優勢學科的支持力度，并斥資1000萬元引進具備世界先進水平的手術機器人，服務淮海經濟區更多患者，‘搶灘’醫療新高地。”孫良仁信心滿滿地表示。

新華日報·交匯點記者 李 剛